業務上で発生したケガおよび通勤途上で受傷したケガ（通勤）については健康保険証を使用しての診療は受けられません。

業務上のケガの場合	様式第5号 (療養補償給付たる療養の給付請求書)
通勤途上のケガの場合	様式第16号の3 (療養補償給付たる療養の給付請求書)
労災指定病院からの転院の場合	様式第6号 (療養の給付を受ける指定病院等(変更)届け)
通勤途上のケガで労災指定病院から転院の場合	様式第6号 (療養の給付を受ける指定病院等(変更)届け)
労災指定病院以外の病院から転院の場合	様式第5号

≪注意点≫

• 様式を提出される際には①労働保険番号②事業主の署名捺印③ご本人の署名捺印の3点を必ずご確認下さい。
  また院外処方箋が出た場合は、調剤薬局にも同じ書式の提出が必要になりますので予めご用意下さい。
• 指定様式のご提出までは、診療費は全額自己負担となりますのでご了承ください。指定様式提出後はご返金いたしますので指定様式と自費で支払った領収証をお持ちになって窓口までお越しください。